ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
Российский центр испытаний и сертификации «Ростест-Москва»
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России,
119418, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 31, тел. 129-19-11
местонахождение, телефон, факс)
АКТ
отбора образцов
“	20	”	мая	201	9	г.		г. Москва	
								(место составления акта)	
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными стандартами и (или) обеспечением единства измерений –  	Петровой Н.К.	,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт)
у  	ООО «Хлебопечка», г. Москва, ул. Садовая, д. 15
(наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение)
в присутствии  	генерального директора Морозова А.А.
(должности, фамилии, инициалы представителей
старшего товароведа Кирпичниковой Т.В.
субъекта хозяйственной деятельности)
отобраны образцы  	хлебобулочной продукции		
(указать стадию жизненного цикла)
продукции для проверки на соответствие требованиям  	ГОСТа 2077-84	
(наименование, обозначение нормативного документа)

Наименование проверяемой продукции	Ед. изм.	Наименование, номер и дата выдачи документа на партию продукции
(номер изделия)	Размер партии (в натуральном и стоимостном выражении в тыс. руб.)*	Дата изготовления	Кол-во (шт.) или масса (кг) отобранных образцов (проб)	
					для идентификации (технического осмотра)	для испытаний	
1	2	3	4	5	6	7	
Хлеб «Бородинский» 	шт.	Сертификат	100	19.05.2019	20	5	
0,5 кг		от 22.04.2019					
		№ 26013					

							

							

							

							

							

1	2	3	4	5	6	7	

							
							
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб) продукции в

испытательную лабораторию, 
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),
г. Москва, Нахимовский проспект, д. 31
местонахождение)
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в  	1	- дневный срок.

Государственный инспектор	Петрова		Н.К. Петрова	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Участники проверки:
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Представители субъекта хозяйственной деятельности:
генеральный директор		Морозов		А.А. Морозов	
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
старший товаровед		Кирпичникова		Т.В. Кирпичникова	
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)